La fatiga y la esclerosis múltiple
Medscape Neurology & Neurosurgery 5(2), 2003
Rohit Bakshi, MD
Neurologist, MS specialist, Neuroimager, Director of Clinical
MRI/MS Imaging, Partners MS Center, Harvard Medical School, Boston,
Massachusetts
Noviembre 2003
http://www.medscape.com/viewarticle/462361
Resumen
El cansancio o fatiga es el síntoma más frecuente de la EM y afecta al menos a dos tercios de los pacientes. Además, casi la mitad de los pacientes califican a la fatiga asociada a la EM como el síntoma que más les limita de esta enfermedad. El cansancio es por tanto un claro limitador de la calidad de vida de los enfermos de EM. La causa de la fatiga de la EM es desconocida. Este fenómeno no tiene una explicación fehaciente como si se tratase de una discapacidad física, aunque con frecuencia se asocia a la depresión. Se cree que hay varios factores que contribuyen al cansancio asociado a la EM, e incluyen una disfunción del sistema premotor, límbico, ganglios basales o en áreas del hipotálamo, disfunciones del eje neuroendocrino, cambios en las vías de síntesis de la serotonina u otros neurotransmisores y falta de inmunidad. Estudios realizados con técnicas de neuroimagen han demostrado una correlación entre la fatiga producida por la EM y el hipometabolismo, o reducción de la activación frontal y subcortical de la materia gris de las áreas del cerebro. Ciertas medidas de tipo farmacológico y no farmacológico juegan un papel importante en el tratamiento de la fatiga. Se recomienda un tratamiento multifuncional de la fatiga provocada por la EM.
Definición, Impacto y Diagnóstico
La EM es la causa más común de incapacidad neurológica progresiva en adultos jóvenes, y afecta aproximadamente a 350.000 personas en los Estados Unidos.
La fatiga asociada a la EM es una falta generalizada y anormal de energía que limita de forma significativa la capacidad de obrar, tanto física como mental, al margen del grado de esfuerzo realizado o del nivel neurológico de incapacidad. La fatiga es el síntoma más común de la EM y constituye uno de los factores que más invalidan de la enfermedad. Más de dos tercios de los enfermos de EM sufre una fatiga significativa y cerca de la mitad de afectados la describe como el síntoma que más les perjudica de esta enfermedad. Además, el cansancio contribuye a añadir dificultades a la calidad de vida de los pacientes afectados de EM, mediante una disminución de la energía y de la destreza. También afecta al humor, actitud y tolerancia. La fatiga afecta tanto a las capacidades motoras como cognitivas. La fatiga cognitiva se define como la lentitud mental al realizar tareas repetitivas. Otra evidencia adicional del impacto de la fatiga asociada a la EM es el efecto negativo en el trabajo. De hecho la United States Social Security Administration (equivalente a la Seguridad Social), reconoce la discapacidad producida por la fatiga como un factor que contribuye a la discapacidad de los enfermos de EM.
El diagnóstico de la fatiga asociada a la EM incluye la presencia de síntomas de cansancio para al menos el 50% de los días durante un periodo de 6 semanas (Multiple Sclerosis Clinical Practice Guideline: Fatigue and Multiple Sclerosis: Evidence-Based Management Strategies for Fatigue in Multiple Sclerosis. Washington, DC: Paralyzed Veterans Association; 1999). Este criterio resulta muy útil para diferenciar la fatiga de otros síntomas de la EM. Pérdida de energía, malestar, debilidad motora durante una actividad continua y dificultad de mantener la concentración son características comunes de la fatiga en EM. Es importante preguntar a los pacientes sobre el cansancio ya que puede ocurrir que los síntomas no se mencionen voluntariamente. Puede ocurrir que no se informe de la fatiga si el enfermo de EM ha aceptado el cansancio como inevitable y como una consecuencia de esta enfermedad crónica sin posible tratamiento, o bien porque otras quejas sobre síntomas físicos son más evidentes.
El diagnóstico diferencial de la fatiga en EM incluye la depresión, discapacidad física, problemas de las tiroides y efectos secundarios de ciertos medicamentos tales como los antiespasmódicos y los inmunosupresores. Los autocuestionarios, como el "Fatigue Severity Scale" (Escala de Gravedad de la Fatiga), podrían ser muy útiles para el diagnóstico de este síntoma asociado a la EM. También podría ser de ayuda como efecto sustitutivo de la medición.
Etiología
Se conoce poco sobre el origen patógeno del cansancio de la EM. Pero este fenómeno parece multifactorial y está directamente relacionado con el proceso básico de la enfermedad. Algunos mecanismos potenciales incluyen efectos producidos por la inflamación en la neuromodulación, interrupción de las vías neurológicas necesarias para la actividad del cerebro, efectos secundarios de la depresión y somnolencia diurna debida a las alteraciones nocturnas del sueño. Sin embargo no existe prueba definitiva alguna sobre la implicación de estos factores. No hay una explicación adecuada de la fatiga en EM por los síntomas asociados a la duración, sexo, mecanismos psicosomáticos, discapacidad física o alteraciones del sueño. Giovannoni y colaboradores demostraron que la fatiga de EM no está relacionada con una inflamación sistémica como sucede en el caso de la actividad de los macrófagos, asociada al interferón-gamma, la proteína reactiva C o los niveles moleculares de adhesión intercelular 1.
Los pacientes con EM benigna sufren el mismo grado de fatiga que los pacientes ya discapacitados por la enfermedad. Sin embargo el cansancio de la EM puede estar parcialmente ligado a la depresión. Bakshi y colaboradores demostraron que existe una clara relación entre la fatiga en EM y la depresión, y que es independiente de la discapacidad física. Sus descubrimientos incluyen síntomas graves de depresión en los enfermos fatigados frente a los no fatigados y una correlación entre síntomas de depresión y gravedad del cansancio. La relación entre fatiga en EM y la depresión sugiere mecanismos comunes, como factores psicológicos o lesiones en vías cerebrales concretas, que podrían ser el nexo de unión entre estos fenómenos.
Estudios realizados con técnicas de neuroimagen empiezan a dar pistas sobre la patología fisiológica de la fatiga en EM. Estudios de imagen funcionales del cerebro que emplean tomografía de emisión de positrones (PET), y tomografía computerizada de emisión simple de fotón (SPECT), indican que la EM está asociada con un extenso hipometabolismo. Bakshi y colaboradores estudiaron 25 pacientes con EM y 6 individuos sanos como grupo de control. Demostraron que existe un 9% de reducción en el metabolismo cerebral de la glucosa en pacientes de EM en comparación con los individuos de control. El estudio se realizó con tomografía de emisión positrónica. El hipometabolismo aparece muy extendido e incluye al córtex cerebral, los núcleos de la materia gris subcortical y la zona paraventricular de la materia blanca. Roelcke y colaboradores hicieron ver que el hipometabolismo en el córtex prefrontal bilateral y en los ganglios basales tenía relación con la fatiga en EM, dándole un papel en los circuitos cortical-subcortical. Filippi y colaboradores llevaron a cabo técnicas de resonancia funcional (fMRI) durante un sencillo ejercicio en pacientes con EM y un grupo de control. En comparación con los pacientes fatigados, los pacientes con EM no fatigados presentaron una clara activación del hemisferio ipsilateral del cerebelo, del opérculo ipsilateral orlándico, del precúneo ipsilateral, del tálamo contralateral y del círculo intermedio frontal contralateral. En cambio, los pacientes con fatiga por EM presentaron mayor activación del área motora marcada contralateral (CMA).
Una vez conjuntados, estos estudios de imagen funcional indican que la fatiga de la EM está relacionada con interacciones inadecuadas entre zonas corticales y subcorticales unidas de forma funcional. Sin embargo los estudios de imagen estructural no han sido capaces de descubrir el substrato patológico de esta disfunción cerebral. Estudios realizados por varios grupos han mostrado de forma consistente la falta de relación entre la fatiga en EM y el intervalo de ciertas mediciones de la RMI (imagen de resonancia magnética) que incluyen la atrofia cerebral, extensión de la lesión en las imágenes T1 y T2, grado de transferencia de la magnetización o la difusión media.
La fatiga o debilidad localizada en grupos concretos de músculos no debe confundirse con la fatiga general que caracteriza a la EM. En este caso la fatiga muestra poca relación con la discapacidad y ambas pueden coexistir de forma independiente. Además, algunos desórdenes neuromusculares están asociados a la debilidad muscular pero sin producir fatiga general. El cansancio de EM se explica mejor con los términos fatiga cognitiva y fatiga física, considerando una incapacidad cerebral para transmitir señales, que afecta al procesamiento y a la motivación. También puede contribuir a la fatiga una alteración en la inervación de los músculos, complicaciones debidas a la inactividad, efectos de una enfermedad crónica, aunque una lesión cerebral parece que puede jugar un factor clave en la fatiga en EM.
Terapias sin fármacos
Una aproximación al tratamiento de la fatiga de la EM requiere la combinación de terapias farmacológicas y no farmacológicas. El tratamiento debería tener en cuenta el tipo de vida del paciente, causas subyacentes y otras enfermedades. Los factores que más contribuyen son: la medicación, las infecciones, las enfermedades de la tiroides, la depresión, las disfunciones cognitivas, las alteraciones del sueño, las disfunciones de la vejiga urinaria, la espasticidad y la exposición a fuentes de calor. El tratamiento inicial de la fatiga supone cambios en los hábitos de vida, como dejar de fumar, reducir el consumo de cafeína y hacer ejercicio físico. El paciente debe organizar las actividades que producen una gran fatiga al comienzo del día y espaciarlas con un descanso adecuado. Mostert y colaboradores han demostrado que los enfermos que participan en un programa de sesiones de aerobic, de 4 semanas de duración, constatan una mejora en su salud y un incremento de la actividad, además de menos cansancio que el grupo de enfermos que no realizan ejercicio.
Se debería preparar un programa a medida de ejercicios, basado en el estado de forma del paciente, su discapacidad física y la sensibilidad al calor. La reducción del calor puede hacerse de forma simple o con ayuda externa. Flensner y colaboradores estudiaron el uso de una chaqueta refrigerante en 8 pacientes con EM que les fue proporcionada para uso domiciliario. Todos los pacientes mostraron una disminución de la fatiga y una mejora cognitiva y fisiológica. Son necesarios estudios posteriores para confirmar estos resultados.
Tratamientos farmacológicos
La terapia con medicamentos tiene un papel fundamental. Se han evaluado varias terapias indicadas para la fatiga en EM, que incluyen agentes dopaminérgicos y la amantadina; un estimulante de tipo anfetamínico, pemolina, el estimulante modafinil, los bloqueadores de canales de potasio: las aminopiridinas y el Prokarin, una mezcla registrada de histamina y cafeína.
La amantadina se ha estudiado en 5 ensayos realizados a pequeña escala. El estudio se llevó a cabo de forma aleatoria y a corto plazo, empleando placebo. El resultado obtenido mostró eficacia moderada en algunos de los síntomas de la fatiga de la EM. Dos de los ensayos aleatorios, controlados mediante placebo, demostraron que los efectos de la pemolina fueron mínimos. Hay que añadir que este último agente farmacológico puede producir graves efectos adversos, que incluyen riesgo de dependencia y fallo hepático. El Modafinil se estudió en un ensayo clínico en 72 pacientes con EM y se ha demostrado eficaz en el caso de fatiga. Se demostró también en otro tipo de ensayo clínico con 50 pacientes que el modafinil mejoraba los síntomas de la fatiga. Las aminopiridinas, incluidas la 3,4-diaminopiridina y la 4-aminopiridina dan resultado al mejorar la conducción de la señal nerviosa a través de la vaina desmielinizada de las fibras nerviosas. Se ha sugerido su efecto beneficioso en la fatiga asociada a la EM pero no se ha demostrado de un modo rotundo. Para finalizar, otro ensayo clínico, a doble ciego durante doce semanas en 29 pacientes con EM, demostró que el uso de Prokarin mejoró la fatiga en comparación con los pacientes a los que se suministró placebo. Serán necesarios otros estudios para evaluar este último fármaco.
Traducción: Luz del Pietro, colaboradora de GAEM, Mayo 2004
Adaptación: Lluís Compte